Généralités
Elle favorise l’apparition d’autres maladies ou comorbidités qui font la gravité de cette pathologie : Hypertension artérielle, diabète de type 2, dyslipidémie, pathologies articulaires, syndrome d’apnée du sommeil, certains cancers…
Les obèses encourent donc un risque de mortalité précoce du fait de leur « obésité maladie ». La chirurgie bariatrique (issue du grec « baros », poids) est le seul traitement de l’obésité ayant prouvé sa supériorité sur l’amélioration de l’espérance de vie.
L’obésité est le résultat d’un bilan énergétique positif, c’est-à-dire d’un apport énergétique supérieur aux dépenses, l’excédent étant stocké sous forme de graisses.
Recommandations HAS
La chirurgie bariatrique ou chirurgie de l’obésité comporte deux grands types d’intervention :
- celles basées exclusivement sur une restriction gastrique : anneau gastrique [AGA], gastroplastie verticale calibrée [GVC] qui n’est plus pratiquée, gastrectomie longitudinale [GL] ou « sleeve gastrectomie »,
- celles comportant une malabsorption intestinale : dérivation biliopancréatique [DBP] ou bypass gastrique [BPG].
Le rapport bénéfice/risque des différentes techniques ne permet pas d’affirmer la supériorité d’une technique par rapport à une autre. La perte de poids attendue (40 à 75 % de l’excès de poids) mais également la complexité de la technique, le risque de complications postopératoires, de retentissement nutritionnel (risque de carences dont certaines peuvent conduire à des atteintes neurologiques graves) et la mortalité augmentent avec les interventions suivantes : AGA, GL, BPG, DBP.
La prise en charge des patients dans le cadre de la chirurgie bariatrique doit être réalisée au sein d’équipes pluridisciplinaires, en liaison avec le médecin traitant. Cette prise en charge s’inscrit dans le cadre d’un projet personnalisé pour le patient.
IMC
L’Indice de Masse Corporelle (IMC) permet de quantifier cet excès par rapport à des valeurs seuil. C’est un bon marqueur de l’excès de poids, sauf chez les sportifs de haut niveau qui ont une masse musculaire très élevée.
Symptômes de l’obésité
L’obésité est évaluée par l’Indice de Masse Corporelle :
IMC = poids (kg) / taille2 (m2).
En attente de résultat
Un sujet normal a un IMC compris entre 20 et 25. Entre 25 et 30, il s’agit d’un surpoids et entre 30 et 40 d’une obésité.
L’obésité morbide est définie par un IMC supérieur à 40, ou 35 s’il existe déjà une complication liée à l’obésité.
- patients avec un IMC ≥ 40 kg/m² ou bien avec un IMC ≥ 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment hypertension artérielle, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique),
- en deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois,
- en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids,
- patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires,
- patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme,
- risque opératoire acceptable.
Traitements chirurgicaux
L’équipe pluridisciplinaire
La prise en charge médicale et chirurgicale de l’obésité se réalise de manière pluridisciplinaire. Les recommandations actuelles incitent à réaliser ce type de prise en charge au sein d’équipes de professionnels dédiées à cette activité afin de potentialiser les effets de la prise en charge et limiter les complications.
Suivi postopératoire
Le suivi et la prise en charge du patient après l’intervention doivent être assurés la vie durant, l’obésité étant une maladie chronique et en raison du risque de complications tardives (chirurgicales ou nutritionnelles dont certaines peuvent conduire à des atteintes neurologiques graves).
Fréquence des consultations : au moins 4 fois la première année, 1ou 2 fois par an après.
Le suivi médico-chirurgical doit mettre l’accent sur :
- la prévention et la recherche de carence vitaminique ou nutritionnelle : recherche de signes cliniques (notamment signes neurologiques) et biologiques de dénutrition ou de carence vitaminique, supplémentation systématique après chirurgie malabsorptive (multivitamines, calcium, vitamine D, fer et vitamine B12),
- la recherche de complications ou de dysfonctionnement du montage chirurgical.
Les traitements doivent être adaptés :
- traitement des comorbidités (cardio-vasculaires, métaboliques, respiratoires…),
- traitements en cours pouvant faire l’objet d’une malabsorption après chirurgie malabsorptive (par exemple anti-vitamines K, hormones thyroïdiennes, antiépileptiques, etc.).
Le suivi éducatif établi en préopératoire au plan diététique et de l’activité physique est poursuivi.
Le suivi au plan psychologique et psychiatrique est recommandé pour les patients qui présentaient des TCA ou des pathologies psychiatriques en préopératoire ; il est proposé au cas par cas pour les autres patients.
Le recours à la chirurgie réparatrice est possible après stabilisation de la perte de poids, 12 à 18 mois après chirurgie bariatrique, en l’absence de dénutrition.
Les grossesses doivent être préparées.