Généralités
Les hémorroïdes sont des vaisseaux dilatés qui forment des coussinets au niveau du canal anal. Elles sont présentes de la naissance et elles sont responsables du 20 – 30 % de la continence anale.
Au cours de la vie les hémorroïdes peuvent augmenter de volume et devenir pathologiques. Dans ce cas elles sont responsables de symptômes comme les saignements, la douleur, la brulure, les démangeons et le prolapsus.
Symptômes
La pathologie hémorroïdaire peut évoluer par crise et/ou de manière chronique.
Les crises sont de 3 formes :
- La thrombose hémorroïdaire externe correspond à la formation d’un caillot de sang au sein d’un paquet hémorroïdaire externe au niveau de la marge anale qui forme une tuméfaction indurée et douloureuse. En cas de lésion hyper-algique, répondant mal au traitement médical standard, une intervention sous anesthésie locale avec évacuation du caillot peut s’avérer nécessaire sous certaines conditions
- La thrombose hémorroïdaire interne correspond à la formation d’un caillot de sang au sein d’un paquet hémorroïdaire interne au niveau du canal anal. Aucune lésion n’est visible de l’extérieur. Un toucher pelvien et une anuscopie peuvent conforter le diagnostic et éliminer un diagnostic différentiel (abcès intra-mural du rectum). La thrombose peut s’extérioriser et s’étrangler, ce qui peut nécessiter une intervention. Les crises répétées mènent à l’extériorisation progressive des hémorroïdes internes : on parle de prolapsus ou de procidence qui vont nécessiter des manœuvres de réduction par manœuvre externe digitale voire devenir permanente.
- La crise hémorroïdaire (fluxionnaire) : Les douleurs sont typiques au niveau anal avec une sensation de pesanteur et de chaleur, voir un prurit. Elles sont accentuées par le passage des selles et durent en moyenne deux à quatre jours avant de se résorber spontanément. La plupart du temps, aucune lésion n’est visible de l’extérieur. Un toucher pelvien et une anuscopie peuvent conforter le diagnostic et éliminer un diagnostic différentiel.
Le facteur de risque principal, déclenchant les crises est la constipation. D’autres facteurs sont communément évoquées (alimentation épicée, riche, déséquilibrée, consommation excessive de café) sans pouvoir prouver leur implication.
L’évolution de la pathologie hémorroïdaire peut s’accompagner de rectorragies, typiquement de sang rouge vif, accompagnant les selles, éclaboussant possiblement la cuvette après la selle et à type de traces sur le papier. Ces rectorragies sont majorées en cas de crises.
Traitement
Le traitement d’une crise est avant tout médicamenteux.
Les trois piliers du traitement sont :
- les laxatifs, afin de prévenir une exonération douloureuse ou une occlusion,
- les anti-inflammatoires (après élimination formelle du diagnostic différentiel de suppuration ano-périnéale) et antalgiques,
- les veinotoniques (par voie orale, application locale ou en suppositoire) afin de faciliter le flux sanguin et décongestionner les paquets hémorroïdaires.
La présence d’une thrombose hémorroïdaire, unique, superficielle, hyper-algique, ne cédant pas sous traitement médical bien conduit peut nécessiter une incision avec extraction sous anesthésie locale. Le risque principal est alors hémorragique.
Il n’existe pas de traitement en dehors des crises, mis à part l’éviction des facteurs de risque, notamment une alimentation variée riche en fibre afin de luter contre la constipation.
L’aggravation en intensité ou en fréquence des crises, la présence d’un prolapsus hémorroïdaire récidivant et génant la vie quotidienne, les complications à type de rectorragies sont autant de facteur devant pousser à consulter un spécialiste pour discuter d’un traitement instrumental ou chirurgical.
Radiofréquence
L’HemoRF (Hémorroïdes Radio Fréquence) est une méthode pour le traitement des hémorroïdes avec un générateur de radiofréquence qui provoque une sclérose et une cicatrisation des hémorroïdes.
La dénaturation thermique du collagène déterminée par la Radio Fréquence provoque une occlusion irréversible du vaisseau sanguin (l’hémorroïde).
Au cours de semaines suivantes l’intervention, la zone traitée montre une sclérose et une cicatrisation.
Déroulement de la procédure
Un anuscope est inséré pour permettre d’identifier les hémorroïdes à traiter.
Chaque hémorroïde est ponctionnée avec l’aiguille de Radio Fréquence.
Il en résulte une coagulation des tissus, et des nécroses peuvent être observés.
Effets secondaires observés après traitement :
- Un gonflement qui dure plusieurs jours
- Une légère douleur
- De légers saignements
La procédure complète prend entre 10 et 15 minutes.
Le processus de guérison complète peut prendre de 3 à 4 semaines et jusqu’à 6 semaines.
Ligature artérielle sous contrôle doppler
Cette intervention consiste à repérer, grâce à une sonde Doppler, les artères hémorroïdaires pour les lier en faisant des points. Cette procédure permet de réduire l’apport sanguin dans les hémorroïdes qui vont progressivement se vider.
Le chirurgien associe généralement un geste ultérieure qui permet de traiter l’extériorisation des hémorroïdes en faisant de sutures supplémentaires (mucopexie).
Eventuelles complications postopératoire immédiates :
- Un gonflement qui dure plusieurs jours
- Une légère douleur
- Des légers saignements
- Une crise de thrombose hémorroïdaire nécessitant un traitement médicale adapté
La procédure complète prend entre 20 et 30 minutes.
Le processus de guérison complète prend de 1 à 2 mois.
Hémorroïdectomie pédiculaire
L’hémorroïdectomie pédiculaire selon Milligan Morgan est l’intervention la plus « radicale », elle consiste à enlever complètement les hémorroïdes internes et externes. Elle est réalisée sous anesthésie générale ou rachi anesthésie. L’ablation concerne habituellement les trois paquets hémorroïdaires (deux à droite et un à gauche).
Les plaies sont laissées ouvertes ou partiellement fermées. La dissection peut éventuellement être réalisée par une pince bipolaire de thermofusion. Les suites de l’intervention sont habituellement douloureuses au moins pendant les 10 premiers jours. La douleur est plus intense au moment de la selle. Elle nécessite souvent le recours à des calmants puissants comme la morphine et les médicaments anti-inflammatoires. La cicatrisation est lente. Elle est achevée en moyenne 6 à 8 semaines après l’intervention. Ce geste impose en moyenne 2 à 4 semaines d’arrêt de travail.
La durée d’hospitalisation varie beaucoup d’un centre à l’autre (entre un et cinq jours), mais cette procédure s’effectue de plus en plus souvent en ambulatoire (le patient ne passe pas de nuit à l’hôpital). Des complications existent. Dans la période précoce, il s’agit de difficultés transitoires à la reprise du transit ou à uriner, des saignements abondants qui peuvent survenir jusqu’à 3 semaines après l’intervention. Dans la période tardive, des complications rares peuvent survenir : un rétrécissement cicatriciel de l’anus (exceptionnel) ou des difficultés (en règle générale, modérées) à contrôler les gaz et les selles.